Причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга, симптомы, диагностика, последствия и лечение
Церебральные аневризмы являются патологическим расширением артерий в головном мозге, которое приводит к ослаблению внутреннего миоцитного слоя стенки сосудов крови. Такое состояние приводит к тому, что стенка становится очень тонкой и может разорваться в любое время. Результирующее кровотечение в пространство вокруг мозга называется субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Такое кровоизлияние может привести к инсульту, коме и/или летальному исходу. Аневризму обозначают в МКБ-10 как I67.
Факторы риска: болезнь аневризма сосудов головного мозга
Аневризмы обычно находятся у основания мозга, в области, называемой субарахноидальным пространством. Почти 90 процентов САК приписываются разрыву мозговых расширений, и два термина часто используются как синонимы.
Расширения варьируются в размерах, от маленьких – около 1/8 дюйма – до одного дюйма. Расширение размером более одного дюйма называются гигантскими и представляют особенно высокий риск, с трудностью поддаются лечению. Диагностика аневризм сосудов головного мозга осуществляется с помощью УЗИ, МРТ (магниторезонансной томографии) и рентгенографии (с использованием контрастных соединений). Вышеперечисленные методы позволяют выявить заболевание с высокой вероятностью. Причины возникновения, симптомы и лечение аневризмы сосудов головного мозга остаются до конца не выясненными.
Но ряд факторов способствует возникновению вазодилатации артерий:
- Гипертоническая болезнь.
- Вдыхание дыма сигарет.
- Врожденная аневризма сосудов головного мозга.
- Повреждение сосудов.
- Инфекции соединительной ткани.
Пациенты с внутричерепными вазодилатациями могут иметь САК от аневризматического разрыва. Расширенный сосуд разрывается, когда дыра развивается в мешке аневризмы. Отверстие может быть небольшим, и в этом случае пациент теряет небольшое количество крови или крупным, что приводит к серьезному кровоизлиянию. Ежегодно около 30 000 пациентов в России страдают от разрыва мозговой артерии, и до 6 процентов населения может иметь неразорвавшуюся церебральную аневризму.
Внимание! Организм новорожденного ребенка чувствителен к вазодилатации. Грудничку может понадобиться оперативное вмешательство и обследование. Своевременное выявление аневризмы у младенца на ранних сроках увеличит шансы на выздоровление.
Аневризма аорты головного мозга: симптомы
У 111 женщин и мужчин с неразорвавшимися аневризмами головного мозга были следующие симптомы:
- 51% не имели признаков болезни.
- 17% с острой симптоматикой – такие как ишемия (37% аневризм).
- Боль в голове (37 процентов).
- Приступы (18 процентов).
- Краниальные невропатии (12 процентов).
- Хроническая симптоматика (32%), которая включала головную боль (51%).
- Видимый дефицит (29%).
- Слабость (11 процентов).
- Боль в лице (девять процентов).
Медицинской контроль разорвавшихся и неразорвавшихся церебральных расширений сосудов представляет серьезную проблему для пациентов и лечащих врачей.
Как лечить аневризму аорты головного мозга?
На данный момент существует мало данных о грамотном лечении вазодилатаций головного мозга. Иногда, если у пациентов неврологический статус плох, имеется множество сопутствующих заболеваний, особенно в пожилой возрастной группе, и шансы на выздоровление кажутся низкими, лечащий врач может не рекомендовать агрессивное лечение. «Шкала оценки Hunt и Hess», введенная в 1968 году, используется в большинстве нейрохирургических центров для классификации тяжести САК на основе клинического состояния пациента.
Чем хуже неврологический статус пациентов, тем выше уровень:
- Бессимптомная, легкая головная боль, небольшая затылочная жесткость (жесткость шеи).
- Умеренная и сильная головная боль, затылочная жесткость, паралич черепно-мозгового нерва, неврологический дефицит.
- Сонливость / замешательство, слабый очаг неврологического дефицита.
- Ступор, умеренно-тяжелый гемипарез.
- Кома.
Лечение, реабилитация и признаки церебральных аневризм было причиной дебатов среди ученых на протяжении нескольких десятилетий. В крупнейшем исследовании по изучению неразорвавшихся дилатаций сосудов пятилетние кумулятивные показатели возможного разрыва сосудов составили 0 процентов, 2,6 процента, 14,5% и 40% для аневризм размером 7 мм, 7-12 мм, 13-24 мм и 25 мм соответственно.
Для задней аневризмы аортальной, базиллярной, веретенообразной (фузиформной), вертебробазилярной артерии эти показатели выше: 2,5%, 14,5%, 18,4% и 50% для расширений размером 7 мм, 7-12 мм, 13-24 мм и 25 мм соответственно. Исследование показало, что аневризмы 7 мм (начальная стадия сосудистого расширения) в передней циркуляции имеют 0,05% риск разрыва и должны контролироваться врачом. Это исследование не могло дать рекомендаций относительно модальности лечения, поскольку характеристики пациентов в эндоваскулярной когорте отличались от характеристик в хирургической группе.
Исследование подверглось критике за выборку и оформление исследования. В клинической практике САК от аневризм менее 7 мм встречается часто. На протяжении многих лет сообщалось о нескольких факторах, которые влияют на скорость расслоения аорты. Факторы: семейная история внутричерепных болезней, история курения, чрезмерное употребление алкоголя, женский пол, предыдущий САК, симптоматическая аневризма, ее местоположение и размер, показали отрицательные корреляции. Помимо этих факторов учитывается ожидаемая продолжительность жизни пациента и медицинские сопутствующие заболевания при обсуждении вариантов лечения.
В 2007 году, основываясь на критическом анализе литературы, доступной в то время, Комотар и другие ученые рекомендовали:
- За редким исключением лечить все приобретенные неразорвавшиеся вазодилатации.
- Небольшие случайные аневризмы диаметром менее 5 мм вылечить консервативно практически во всех случаях.
- Аневризмы более 5 мм у пациентов моложе 60 лет должны серьезно рассматриваться для терапии.
- Большие аневризмы фузиформного происхождения более 10 мм лечить почти у всех пациентов моложе 70 лет.
Существует три варианта терапии людей с диагнозом церебральной аневризмы:
- Медикаментозная терапия.
- Инвазивное вмешательство.
- Эндоваскулярная терапия.
Медикаментозная терапия является вариантом лечения неосложненных внутричерепных дилатаций стенок сосудов. Стратегии лечения направлены на минимизацию отрицательных факторов риска. Подбираются программы по прекращению курения и все усилия направлены на устранение артериальной гипертензии. В некоторых случаях может потребоваться терапия гипертензии. Периодическая радиографическая визуализация рекомендована с определенными временными интервалами, чтобы вовремя распознать развитие или рост вазодилатации.
В 1937 году Вальтер Данди (Walter Dandy), известный американский нейрохирург, представил метод «отсечения» аневризм, когда наложил V-образный серебряный клип на шею внутренней сонной артерии. С того времени клипы для аневризмы превратились в сотни разновидностей, форм и размеров. Механическая изощренность доступных зажимов наряду с появлением операционного микроскопа в 1960-х годах сделала клипирование золотым стандартом при лечении разрывов и неразорвавшихся церебральных аневризм. Несмотря на эти достижения хирургическая методика обрезания остается инвазивной и технически сложной процедурой.
Как происходит процедура обрезания?
Аневризма обрезается через краниотомию, которая представляет хирургическую процедуру, при которой в мозг и кровеносные сосуды получают доступ через отверстие в черепе. После идентификации патологического очага его тщательно рассекают от окружающей ткани головного мозга. Небольшой металлический протез (из титана) наносят на шею (основание) аневризмы.
Клипы для операции бывают разных форм и размеров, и выбор конкретного вида основан на размере и расположении пораженного участка. Зажим имеет пружинный механизм, который позволяет двум «губкам» протеза закрываться по обе стороны от патологического очага, закрывая (отделяя) аневризму от главного (исходного) кровеносного сосуда. В идеальном отсечении нормальная анатомия кровеносных сосудов физически восстанавливается путем исключения мешка аневризмы из мозгового кровообращения.
Аневризма головного мозга: последствия эндоваскулярной коллизии
Эндоваскулярные методы лечения относятся к 1970-м годам с внедрением проксимальной баллонной окклюзии Фёдором Сербиненко – российским нейрохирургом. В течение 1980-х годов эндоваскулярное лечение с воздушными окклюзиями было связано с высокой процедурной скоростью разрыва и осложнениями. Гвидо Гульельми, доктор медицинских наук, американский нейрорадиолог, изобрел платиновую съемную микроколину, которая использовалась для лечения в 1991 году. Развитие отделимых катушек Guglielmi и их одобрение FDA в 1995 году произвели революцию в эндоваскулярном лечении церебральных аневризм.
Общая цель хирургического отсечения и эндоваскулярного скручивания заключается в устранении избыточной вазодилатации. Съемные катушки Guglielmi, известные как GDC, представляют мягкие проволочные спирали, первоначально изготовленные из платины. Катушки развернуты (высвобождаются) в аневризме через микрокатетер, который вводится через бедренную артерию и продвигается в мозг. Микрокатетер избирательно продвигается в аневризме, и микроколицы выпускаются последовательным образом. Как только катушки высвобождаются в аневризму, картина кровотока внутри аневризмы изменяется, а медленный или вялый оставшийся кровоток приводит к тромбозу (сгустку) аневризмы.
Одно из крупнейших рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургическое обрезание и эндоваскулярное наматывание, случайным образом распределяло пациентов либо на нейрохирургическое обрезание, либо на эндоваскулярную коллизию после САК. В первом докладе, опубликованном в 2002 году, 2143 участника были зачислены и рандомизированы в эндоваскулярную группу коллизии и хирургическую группу. Они пришли к выводу, что выживание (без инвалидности) в течение одного года было лучше с эндоваскулярным скручиванием. Долгосрочный риск дальнейшего кровотечения из обработанной аневризмы был низким при любой терапии, но выше с эндоваскулярным скручиванием по сравнению с хирургическим обрезанием.
Кто выполняет процедуру?
Хирургическое обрезание церебральной аневризмы всегда выполняется нейрохирургом, часто с предварительной оценкой имеющихся цереброваскулярных заболеваний. Большинство нейрохирургов должны иметь 5-10 лет практики в этой отрасли и еще один-два года специализированного обучения мозжечка.
Эндоваскулярное наматывание выполняется либо нейрохирургом, либо интервенционным нейрорадиологом. Интервенционный радиолог должен пройти обширную подготовку (от трех до пяти лет) в радиологии и в интервенционных (инвазивных) процедурах с участием головного и спинного мозга. Все нейрохирурги, которые выполняют эндоваскулярную намотку, должны пройти дополнительное обучение эндоваскулярным методам в дополнение к полному обучению нейрохирургии (от пяти до семи лет).
Аневризма сосудов головного мозга: последствия лечения
Хотя частота некоторых осложнений варьируются в зависимости от вмешательства, оба инвазивных вмешательства и намотка имеют одинаковые осложнения. Разрыв аневризмы является одним из наиболее серьезных осложнений в любой из процедур. Точные частоты разрывов недостаточно хорошо документированы, но сообщаемая скорость разрыва колеблется от 2 до 3 процентов и для намотки, и для обрезания.
Разрыв может привести к массивному внутримозговому кровоизлиянию (геморрагический инсульт или кровотечение в мозг) и последующей коме или летальному исходу. Хотя разрыв может иметь катастрофические последствия во время любой процедуры, операция, вероятно, дает лучшую возможность контролировать кровоизлияние из-за прямого доступа к разрыву аневризмы и снабжающим сосудам.
Ишемический инсульт является еще одним серьезным осложнением, которое может возникать вследствие намотки или хирургии. Если такое произойдет, будет необходима более сложная схема лечения.
Фактическая длина процедуры, связанные с ней риски и ожидаемый прогноз зависят от местоположения аневризмы, наличия/тяжести кровоизлияния, состояния пациента. Поэтому каждый отдельный случай следует обсуждать с лечащим нейрохирургом/врачом.
Совет! Не стоит лечить аневризму народными средствами. Только квалифицированный специалист может провести грамотную дифференциальную диагностику и лечение. Он обнаружит дополнительные цереброваскулярные болезни, которые стали причиной расширения артерии.
