Портал о диагностике, лечении
и профилактике заболеваний сердца

Варианты развития впервые возникшей нестабильной стенокардии и тактика лечения

0
2017.06.20
148

Стенокардия – острая форма ИБС, при которой снижение кровоснабжения сердечной мышцы приводит к болевому синдрому. Приступообразные боли в сердце являются основным клиническим признаком впервые появившейся стенокардии.

Описание заболевания

Причиной стенокардии (СК) считается ишемия (недостаточное кровоснабжение миокарда) вследствие изменения просвета кровоснабжающих сосудов. Недостаточность коронарного кровотока возникает вследствие поражения коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками либо внезапного спазма. Изменение потребности миокарда в кислороде при разных режимах функционирования (физические нагрузки) в условиях снижения пропускной способности сосудов может вызвать приступ СК напряжения.

Атеросклеротическая бляшка

СК покоя возникает без внешних провоцирующих факторов, и эта тяжелая форма заболевания происходит в результате прогрессирования уже имеющейся СК напряжения 4-й степени. Впервые возникшая стенокардия говорит о развитии негативных склеротических процессов в коронарных сосудах. Ишемия миокарда при стенокардии, помимо характерного болевого синдрома, проявляется другими сопутствующими симптомами: ощущением удушья, нарушением сердечного ритма.

СК отличается от инфаркта миокарда не только меньшей интенсивностью и продолжительностью болевого симптома, но и тем, что изменения в кардиомиоцитах, которые появились вследствие ишемии, носят преходящий характер, и функция миокарда практически полностью восстанавливается после завершения приступа.

Стенокардия является одной из форм ишемической болезни, имеющей тот же механизм развития, что и инфаркт миокарда. Поэтому впервые появившаяся СК требует незамедлительных мер первой помощи по нормализации коронарного кровотока для предупреждения развития инфаркта. Приступы СК купируются нитроглицерином и длятся не более 15 минут. Этот период не превышает порога выживаемости кардиомиоцитов, и их функционирование восстанавливается. Установлено, что при частых болевых приступах СК с интервалом менее 48 часов риск обширного трансмурального инфаркта высок. Причина СК — изменение просвета сосудов или временный тромбоз. Причина инфаркта — острый коронаротромбоз.

Тяжесть протекания стенокардии во многом зависит от количества пораженных сосудов, степени склеротической обструкции. Болезнь обычно имеет патогенез смешанного характера, когда присутствует атеросклеротическое поражение сосудов, механизм тромбообразования в месте разрыва бляшки, рефлекторный спазм сосудов (эмоциональное волнение, холод, острые боли при других заболеваниях).

Нестабильная СК – острый период протекания ИБС, который по клинико-морфологическим признакам занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и инфарктом.

У больных, впервые обратившихся к врачу с жалобами на боли в области сердца, стенокардия вызвана одиночным поражением передней нисходящей артерии. Если ишемия вызвана поражением левой артерии или диффузным многососудистым поражением, то прогнозы развития болезни ухудшаются.

Механизм появления ишемических очагов

Основной причиной прогрессирования ИБС являются изменения структурной целостности атеросклеротической бляшки, которые запускают механизм тромбообразования. Важное значение в этиологии прогрессирования ИБС имеет не размер бляшки и количество в ней холестерина, а уязвимость ее внешней оболочки. К таким относятся «ранимые» бляшки, в которых большой объем липидного содержимого содержится в тонкой и поврежденной воспалительными процессами оболочке.

Атеросклеротические нарушения тесно связаны с наличием в организме холестерина, связанного с белками в виде низкомолекулярных липопротеидов. При их избытке холестерин выпадает в осадок, откладываясь на стенках сосудов в виде бляшек. Уровень холестерина — важный показатель для определения риска развития сердечных заболеваний.

Классификация впервые возникшей стенокардии

Стенокардия рассматривается в динамике. Течение болезни с изменением частоты и интенсивности приступов называют нестабильной СК. Впервые появившуюся СК на первом этапе считают нестабильной. Через месяц после впервые появившейся СК, в зависимости от исхода заболевания, ставится окончательный диагноз. Диагноз «впервые возникшая стенокардия напряжения» в зависимости от эффективности лечения и стабилизации процесса заменяют на «стабильная стенокардия». Полного регресса болезни не происходит, и больной в самом лучшем случае может получить стабильную стенокардию напряжения 1-го функционального класса.

Важно! Функциональный класс СК определяется тестированием больного на предмет переносимости физических нагрузок.

Стабильная стенокардия характеризуется неизменной корреляцией приступов с определенным объемом физических нагрузок.

К нестабильной форме также относится прогрессирующая, спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Внезапная, или спонтанная, стенокардия появляется в результате спазмов артерий. Отличительным признаком этой болезни является появление болевых симптомов только в покое и в определенное время суток (ночью, рано утром). Причем в промежутках между приступами человек не испытывает затруднений при выполнении физических нагрузок. Причина спазмов – атеросклеротическое поражение сосудов. Прогноз при такой стенокардии неблагоприятный.

Современная классификация по Браунвальду разделяет нестабильную СК на виды в зависимости от тяжести клиники (повышение или депрессия сегмента ST и зубца T или отсутствие изменений), наличия внекоронарных (внешних) факторов, провоцирующих ишемию.

По наличию внешних факторов выделяют 3 категории:

  • А. Вторичная нестабильная СК, возникшая под воздействием внешних факторов.
  • Первичная нестабильная СК с отсутствием внешних провоцирующих факторов.
  • С. Постинфарктная нестабильная СК. Развивается после перенесенного инфаркта в течение 14 дней. Является плохим фактором в отношении прогноза исхода инфаркта. Свидетельствует о расширении зоны некроза.

Каждая из этих категорий впервые возникшей СК подразделяется на 3 класса по степени тяжести:

  1. Прогрессирующая СК без СК покоя (IA, IB, IC).
  2. СК покоя с интервалом между приступами более 48 часов.
  3. СК покоя с частотой болевых приступов менее 48 часов.

Эта классификация позволяет определить риск развития инфаркта и интенсивную терапию для каждого случая.

Пациенты с НСК I А класса могут проходить амбулаторное лечение. НСК II и III классов лечится в стационаре. При лечении СК класса B, C проводится антиангинальная терапия.

Диагностика

Большое значение в клинической оценке заболевания имеет детальный опрос пациента, в ходе которого выясняется характер боли, дата появления первого приступа, их частота, длительность, уточняется наличие внешних причин появления боли (физическая нагрузка, эмоциональное волнение), эффективность приема нитроглицерина для купирования приступа.

Локализация болевых ощущений при СК

Суточное ЭКГ-обследование по Холтеру. Позволяет зафиксировать изменения ишемического происхождения. Сегмент ST понижен или повышен, зубец T высокий. Исследование позволяет точно зафиксировать все приступы ишемии, в том числе и безболевые. Ишемическая картина на ЭКГ явно заметна во время острого приступа СК. Эти изменения проходят сразу или в течение двух суток.

ЭКГ при СК

Лабораторный анализ крови. Отмечается лейкоцитоз, а специфические кардиоферменты остаются в норме. Это позволяет дифференцировать СК от инфаркта. Главным маркером ишемического повреждения миокарда с неблагоприятным прогнозом является повышение в крови тропонина T.

Лечение

При поступлении больного с диагнозом «впервые возникшая нестабильная стенокардия» он помещается в палату интенсивной терапии, где назначают необходимое лечение и проводят круглосуточное наблюдение за динамикой болезни.

В первые 48 часов проводят несколько анализов крови на предмет появления специфических кардиоферментов, проводят ЭхоКГ для определения ишемизированного и малоподвижного участка сердечной мышцы.

Лечение направлено на купирование болевого симптома, профилактику повторных приступов и предупреждение инфаркта миокарда.

Все лечебные мероприятия направлены на снижение патологических процессов тромбообразования, ставших причиной ИБС и появления СК. Главным препаратом является ацетилсалициловая кислота и гепарин. Ее противотромботическое действие обусловлено способностью ингибировать циклооксигеназу тромбоцитов.

Для снижения потребности миокарда в кислороде, предотвращения нежелательных резких изменений гемодинамики используют бета-блокаторы. Эти препараты являются профилактическими средствами в отношении повторных разрывов атеросклеротических бляшек и оказывают антиаритмическое действие.

Для увеличения просвета коронарных сосудов назначают инвазии нитроглицерина.

При тяжелом течении СК с изменениями в ЭКГ (поднятие сегмента ST) в первые сутки назначают инъекции тромболитиков.

После стабилизации работы миокарда проводится лечение ацетилсалициловой кислотой в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов или препаратами, содержащими тринитрат глицерина. Важным аспектом дальнейшего лечения и профилактики является здоровое питание с контролем уровня холестерина в крови.

При СК Принцметала применяют нитроглицерин и антагонисты кальция. Из препаратов дигидропиридиновой группы при этой стенокардии применяют Нифедипин, который показан именно для лечения этого типа НСК. При лечении таких СК важным является профилактика повторных приступов, поэтому таким больным показан прием антагонистов кальция длительного действия (амлодипин, верапрамил).

Если при коронарографии доподлинно установлена вазоспастическая природа СК, блокаторы бета-адренорецепторов противопоказаны, так как они ухудшат коронарный кровоток.

Виды и лечение СК:

Если через 48 часов все мероприятия не принесли результата, не произошло снижение интенсивности и частоты приступов СК, то в такой ситуации необходимо срочно рассмотреть возможность проведения хирургического лечения.

Автор статьи nezabudka-1
148
Комментариев пока нет, но Вы могли бы оставить его первым...
Оставить свой комментарий
Сообщение проверяются модераторами, поэтому будьте корректны

Вопросы врачамБолее 2000 вопросов и ответов
2018.06.20
Есть ответ
2018.06.20
Есть ответ
    Задать вопрос врачу
    Новые статьи
    Комментарии
    08:31:04
    1 005
    Марина Дмитриевна (кардиолог)

    Добрый день. Прежде всего вам следует проконсультироваться с врачом, у ...

    08:30:50
    1 673
    Марина Дмитриевна (кардиолог)

    Добрый день. Действительно, препарат следует принимать длительно. Однако, ...

    05:46:59
    6
    Илья

    да, согласен, что панические атаки очень важно правильно диагностировать. ...

    12:49:16
    34
    Ирина

    Очень полезная статья и сайт. Сделан с добротой и заботой. Смотришь сайт и ...

      Полезные книги
      362
      Атеросклероз сосудов. Лучшие методы лечения
      12
      Ишемическая болезнь сердца
      1
      Стенокардия
      10
      Омолаживающая гимнастика для сердца и сосудов
      5
      Лечение сердца и сосудов в пожилом возрасте