Причины возникновения предсердной и АВ экстрасистолии, механизмы протекания
Экстрасистолия – распространенное нарушение ритма, при котором в нормальный синусовый ритм вклиниваются внеочередные систолы, возникающие от эктопических (вне синусного узла) участков возбуждения. В основе эктопических ритмов лежит механизм повторного входа возбуждения, индуцированного предшествующим экстрасистоле синусовым импульсом. Эти сбои сердечного ритма не всегда признак патологии, они бывают и у здоровых людей.
По локализации участка эктопической активности в сердце экстрасистолы бывают наджелудочковые (предсердные, атриовентрикулярные, синусовые) и желудочковые. Эктопические очаги, участвующие в предсердных экстрасистолах, расположены выше AV-соединения.
Этиология
Причин возникновения наджелудочковых (суправентрикулярных) экстрасистол много. В традиционной классификации их принято делить на функциональные и органические.
К функциональным экстрасистолам относят такие:
- Нейрогенные экстрасистолы. Характерны для здоровых людей, когда одиночная предсердная экстрасистолия возникает в результате реакции на внешние психоэмоциональные или физические факторы. В данном случае аритмия имеет вагусное происхождение. У людей с вегетососудистой дистонией сопутствующими симптомами являются частые экстрасистолы адренергического происхождения.
- Рефлекторное перевозбуждение парасимпатической системы при болезнях желудочно-кишечного тракта приводит к ваготонии, что провоцирует возникновение экстрасистолии.
- Многие врожденные или приобретенные патологии (пролапс клапана, синдром Марфина, сколиоз) имеют непосредственное влияние на баланс вегетативной системы и провоцируют симпатикотонические реакции.
- Все предсердные экстрасистолы, появившиеся в результате временного электролитного дисбаланса вследствие отравления, гормональной дисфункции, приема лекарственных препаратов и не вызвавшие необратимых изменений в миокарде, также относят к функциональным. После восстановления метаболизма экстрасистолы прекращаются.
Как правило, предсердные аритмии органического происхождения непосредственно кореллируют с заболеваниями сердца. Экстрасистолы являются признаками миокардита, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, порока сердца, ишемической болезни сердца.
Функциональные наджелудочковые экстрасистолы протекают доброкачественно, не доставляют неудобств, не влияют на гемодинамику и часто проходят незамеченными. У здорового человека норма составляет до 200 экстрасистол в сутки. В большинстве случаев врач фиксирует их случайно, и при отсутствии жалоб и сопутствующих патологий сердца им не придают особого значения.
Единичные случаи неопасны. В тяжелых случаях, когда экстрасистолы стабильны, преобладают над эпизодами нормального синусового ритма, приводят к нарушению гемодинамики и вызывают дискомфорт и тревожные переживания, это уже не норма, и аритмии требуют лечения. В этих ситуациях причиной нарушения становится патологическое изменение в клетках миокарда, что влечет необратимые изменения условий формирования импульсов и путей их распространения в сердечной мышце.
Степень тяжесть аритмии определяют при помощи непрерывного мониторинга сердечной деятельности (суточная кардиограмма по Холтеру).
Читайте также: Тригеминия – классификация заболевания, причины, симптомы, методы лечения
Особенности патологических механизмов и ЭКГ предсердной экстрасистолии
Важной характеристикой предсердной экстрасистолы на ЭКГ является наличие некомпенсированной паузы. Эктопическое возбуждение, возникшее в предсердной зоне или в зоне AV-соединения, распространяется ретроградно непосредственно к синусовому узлу и «разряжает» его. В результате следующий импульс в синусовом узле происходит с нормальным интервалом. Следующее систолическое сокращение происходит после синусовой паузы. На ЭКГ постэктопический интервал между зубцами P равен интервалу синусового ритма. В этом случае сумма продолжительности постэкстрасистолического и нормального интервала меньше суммы двух нормальных интервалов.
Важно! Небольшое увеличение постэктопического интервала может быть вызвано временным угнетением синусового узла после внеплановой деполяризации.
Предсердная верхняя экстрасистолия с нормальным проведением на желудочки имеет такие ЭКГ признаки:
- Ранний зубец Р, который предшествует комплексу QRS. Интервал PQ в типичных ситуациях не превышает 20 мс.
- Комплекс QRS соответствует норме.
В ранних предсердных экстрасистолах, которые могут запустить суправентрикулярную тахикардию, интервал PQ превышает 20 мс, зубец P сливается с предыдущим зубцом T (эктопическое возбуждение возникает в момент деполяризации желудочков после предыдущей систолы). Исходя из этой информации, при интерпретации электрокардиографического обследования необходимо обращать внимание на деформированность зубца T, что является признаком спрятанного зубца P. Это позволит дифференцировать экстрасистолию с синоатриальной блокадой 2 степени. Дифференциация с желудочковой экстрасистолией проводится на основании сравнения компенсаторной паузы (при желудочковой экстрасистолии она компенсированная, по протяженности равная двум нормальным периодам).
Виды предсердных экстрасистолий
Если внеочередное сокращение проявляется единичными случаями, говорят о единичной экстрасистоле. Патологическими являются единичные эктопические сокращения, которые повторяются с постоянной закономерностью через определенное количество нормальных интервалов и называются аллоритмиями:
- Бигеминия. Нормальные импульсы чередуются с эктопическими.
- Тригеминия. Экстрасистола появляется на каждом третьем сокращении.
- Квадригеминия – на каждом четвертом.
Если эктопические сокращения повторяются два раза подряд, говорят о парных экстрасистолах.
Важно! В настоящее время групповые экстрасистолы по 3 подряд и более уже не называют привычным термином «залповые», «пробежки», а говорят о неустойчивой пароксизмальной тахикардии.
Очаг эктопического возбуждения может быть постоянным, находиться в одном месте. Такие монотопные экстрасистолы имеют постоянную ЭКГ-картину.
Очаги возбуждения могут возникать и в разных участках предсердия. Такие политопные экстрасистолы имеют непостоянную ЭКГ-картину. По тяжести последствий, осложнений и вызвавших их причин этот вид патологии более серьезный.
На кардиограмме предэкстрасистолический интервал позволяет определить расположение очага эктопического возбуждения относительно синусового узла. Этот интервал называют интервалом сцепления, так как он отражает время возникновения экстрасистолы после синусового импульса, который ее и вызвал.
Важно! Полярность зубца P говорит о нижнем (отрицательный) и верхнем (положительный) расположении очага.
Монотопная экстрасистолия на ЭКГ проявляется одинаковым интервалом сцепления в каждом периоде. Политопность будет характеризоваться разнодлинными периодами сцепления, разными вариациями формы зубца P.
От расположения эктопического очага зависит скорость возникновения экстрасистолы относительно предыдущего такта. По этому признаку выделяют раннюю и позднюю экстрасистолу.
Поздние экстрасистолические возбуждения предсердий проводятся к желудочкам сердца без задержки (зубец P расположен в отдалении от предыдущего зубца T, в пределах 20 мс, присутствует нормальный комплекс QRS).
Ранние экстрасистолы имеют картину аберрантного провождения импульса к желудочкам. В этом случае эктопический импульс застает ножки Гиса и клетки Пуркинье в состоянии полной или относительной рефрактерности. При замедленном проведении, которое проходит по левой ножке Гиса (правая остается в рефрактерном состоянии более продолжительное время), и ЭКГ может показать разные по форме комплексы, похожие на желудочковые экстрасистолы с изменениями по типу блокады правой ножки пучка Гиса.
Если возбуждение застает желудочки в абсолютной рефракции, то импульс не проходит, и желудочки не сокращаются. В этом случае на ЭКГ после зубца P комплекс QRS отсутствует. Такой тип предсердной экстрасистолы называется блокированной.
Симптомы
Единичные экстрасистолы ощущал каждый человек. Они проявляются в виде внезапного толчка, провала в сердечном ритме, трепыхания сердца (при нестойких тахикардиях). У нетренированных людей такие артефакты в сердечном ритме могут возникать с быстрой нормализацией даже при смене положения тела, после внезапной кратковременной физической нагрузки. Такие проявления, которые возникают не чаще, чем 200 раз в сутки, не вызывают клинического интереса.
Обычно мониторинг эктопических сокращений начинают при выявлении органических поражений сердечной мышцы. Динамика увеличения частоты и тяжести протекания экстрасистолии отражает динамику протекания основной болезни, которая ее вызвала. Это позволит предвидеть развитие пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий и вовремя предупредить их введением препаратов.
При развитии стойкой аритмии для предотвращения тяжелых нарушений гемодинамики (что усугубит течение основной болезни) назначают антиаритмическую терапию.
При единичных эктопических сокращениях экстрасистолия не дает негативных последствий, гемодинамика не страдает. Благодаря компенсаторным механизмам, таким как временное увеличение частоты сердечных сокращений и усиленный толчок сразу после экстрасистолы восполняют малое количество выброса крови в предыдущем периоде.
При длительной экстрасистолии эти механизмы не справляются, и у человека могут появиться все признаки недостаточного выброса крови: головокружение, одышка, обмороки. Могут появиться признаки застойного кровообращения, когда кровь попадает из предсердий обратно в венозное русло.
Тактика лечения
Важную роль в немедикаментозном лечении функциональной экстрасистолии играет нормализация психоэмоционального состояния, устранение раздражающих факторов. Для сенситивных людей с меланхолически-ипохондрическим типом характера, зациклившихся на единичных предсердных экстрасистолах, проводят успокаивающую психотерапию, пытаются им объяснить, что это норма, успокоить. Таким людям необходимо исключить из рациона продукты, содержащие метилксантины (алкалоиды кофеин, теин, теофиллин). Эти симпатомиметики провоцируют экстрасистолию.
При подозрении на токсическую или лекарственную природу экстрасистол отменяют препараты, корректируют гормональный фон, восстанавливают ионный баланс.
Важно! Вопрос о выборе для предсердной экстрасистолии медикаментозного лечения антиаритмическими препаратами должен решать врач. Эти препараты не излечат от аритмии, так как причина ее останется, а только временно прекратят. Побочные реакции от приема этих препаратов могут быть намного опаснее, чем сама экстрасистолия.
Основания для назначения антиаритмических препаратов:
- Непереносимость субъективных ощущений, связанных с перебоями сердечного ритма.
- Органическая этиология аритмии, связанная с пороком сердца, инфарктом миокарда, кардиомиопатиями, дистрофическими изменениями сердца (гипертрофия, дилатация).
- Обоснованный риск развития трепетания предсердий.
- Тяжелая степень экстрасистолии, при которой регистрируется более 700 эктопических сокращений в сутки.
Подавление предсердных экстрасистол проводят при помощи бета-адреноблокаторов (анаприлин, тразикор). Вначале в течение 2-х недель принимают средние дозы по 0,2 г 3 р. в день, после того, как достигнута норма частоты возникновения экстрасистол, переходят на поддерживающие дозы (дневная норма 0,2 г). Хороший эффект отмечается от применения кальциевых блокаторов (изоптин), препаратов калия, блокаторов натриевых каналов (пропанорм). В стационаре в экстренных ситуациях приступы купируют, сделав больному инъекцию кардорона.
Научно-популярная лекция об экстрасистолах, тахикардиях и их лечении:
Монотопная идиопатическая экстрасистолия, не связанная с другими заболеваниями, лечится при помощи радиочастотной абляции патологического участка возбуждения.
Читайте также: Предсердный ритм – каким он бывает и что его вызывает, методы диагностики патологии
